坑？乳酸清除在脓毒症中的十大缺陷
乳酸清除在脓毒症中的十大缺陷
重症医学重症行者翻译组 单可记翻译
“清除”的问题
“清除”是指从血液中移除一种物质，可表达为：一定时间内（分钟）某种物质容积（毫升）的变化。然而，乳酸水平的变化取决于以下三部分之和：持续产生的乳酸+通过机体排泄（比如，尿液，汗液）的乳酸 + 乳酸本身的代谢（例如，乳酸可作为直接能源被细胞吸收，通过肝脏转化为葡萄糖）。当在实际描述乳酸在血液中水平的下降时，谈“乳酸清除”是错误的和易被误导的。基于最近的证据，Vincent等人在综合分析了96项研究之后指出，每1-2小测量一次乳酸，可得到有关乳酸水平下降的临床相关数据。
乳酸水平：产生VS.清除
在临床实践中，随时间变化的乳酸水平既往被认为是主要反映乳酸生成量的变化。由于乳酸水平的增加通常与循环功能障碍相关，因此，我们通常会把乳酸水平降低看作是循环状态的改善和假定的乳酸生成减少（但不能证明）。然而，由于稳定的脓毒症患者和感染性休克动物的真正乳酸清除量在休克状态下明显减少，持续的高乳酸血症甚至乳酸水平的上升可能反映的是乳酸清除量在减少，而非乳酸的生成量在增加。这种典型的表现可见于休克状态下合并了与休克相关性的缺血性肝炎。另外，这些细胞内和细胞间乳酸代谢的综合变化使我们对休克时乳酸生理学的理解极为局限（参见 “乳酸作为代谢底物”部分）。
乳酸与葡萄糖代谢
由于乳酸是葡萄糖和丙酮酸代谢的正常产物，即使在组织氧合充分的情况下（例如，静脉使用肾上腺素时），任何糖代谢的增加或丙酮酸代谢的减少都会使乳酸的生成增加。脓毒症时, 炎症反应似乎与糖酵解的增加和丙酮酸脱氢酶（丙酮酸进入Krebs循环的关键酶）的障碍有关。因此，胞浆内会出现丙酮酸增加的同时也伴有更多的乳酸生成，但乳酸水平的增加，丙酮酸与乳酸的比值会保持一定的比例。如此以来，乳酸和组织缺氧之间的关系（组织缺氧作为引起乳酸生成增加的可能原因，组织缺氧状态下乳酸生成增加）可能会被应激状态下乳酸水平的变化（随着葡萄糖代谢的增加而乳酸的生成也增加）所混淆。另外, 虽然可通过施用二氯乙酸改善其代谢而显着降低乳酸水平，但这不会导致生存率的改善, 因为它没有解决乳酸升高的根本性原因。同样的情况也适用于在乳酸水平增高的情况下对酸中毒的矫正, 因为 pH 值、无氧糖酵解和乳酸水平之间的关系尚未被完全理解, 而且很可能是复杂的。
乳酸作为代谢底物
就像葡萄糖一样, 乳酸也可以作为代谢底物。尤其在应激状态下，如脓毒症。乳酸，经由数个 "穿梭"，为细胞提供了能量来源。第一个是器官对器官的乳酸穿梭。由肌肉释放的乳酸被肝脏摄取而进入 Cori 循环产生葡萄糖，然后通过依赖于肝脏生物能转换的糖酵解可以产生乳酸。另外，乳酸也可能由肾脏代谢，占总乳酸代谢的50%。第二个是细胞对细胞的乳酸穿梭。这种穿梭在大脑中显得尤为重要，在这里乳酸可以成为比葡萄糖更重要的能量底物。乳酸由专一的载体从星形胶质细胞转运至神经元胞体，然后在乳酸脱氢酶-1型的作用下转化为丙酮酸。丙酮酸然后进入Cori 循环产生ATP。第三种是细胞内乳酸穿梭，乳酸由细胞浆中的糖酵解产生，通过线粒体膜上的乳酸穿梭来补充被消耗的 NADH 的浓度，维持通过电子传递链产生能量的质子梯度。
乳酸与肝功能障碍
负担着全身乳酸代谢60％的肝脏是脓毒症相关性急性循环功能障碍期间的容易受损的器官。肝脏对持续性高乳酸血症的贡献可能比以往想象得要高得多，而且这些机制可能是多方面的。毫无疑问，肝内脏的缺血可能在某些情况下会加剧，尤其是，但不仅仅限于严重感染性休克。另外，实验条件下业已证明：与肝脏低灌注无关的、早期和严重的肝功能障碍也可以导致外源性乳酸清除能力下降。
复苏液中的乳酸浓度
静脉输注乳酸林格氏液似乎不会增加血流动力学稳定的成人循环中的乳酸浓度，在60分钟内输注1L的乳酸林格氏液也不会使此期间的代谢性酸中毒加剧。而只有在输注大量（180 mL / kg / h）乳酸林格氏液时，乳酸水平才会显着上升。相反，由于乳酸林格氏液具有更强大的生理性缓冲作用，对血液pH值具有积极影响。
乳酸及其混杂因素
随着每一次葡萄糖代谢的增加都可能增加乳酸水平，许多因素混淆了乳酸的临床应用。临床实践中最常见的是对感染性休克患者使用儿茶酚胺，碱中毒引起的葡萄糖代谢增加，乳酸盐缓冲的连续血液滤过，肝功能障碍，以及乳酸在肺部的产生。此外，某些特定药物的使用与乳酸水平升高相关。比如，用于治疗HIV的核苷逆转录酶抑制剂，二甲双胍；以及一些中毒：乙二醇，甲醇和甾体类激素。
乳酸伴或不伴有无低灌注VS 组织缺氧
持续性高乳酸血症特别难以解释。可能涉及至少4种可能的病理机制：①低灌注区的无氧糖酵解，尤其当微循环严重异常时；②应激相关的肾上腺素能诱导的有氧糖酵解；③肝脏乳酸清除能力受损；④限制丙酮酸代谢的线粒体功能障碍。理解低灌注相关性的高乳酸血症的临床模式是很重要的，因为在此情况下优化全身血流可以逆转正在进行的灌注不足，且能改善预后。相反，在非低灌注相关性高乳酸血症患者，会因追求额外的复苏而可能导致过度的液体平衡，进而给患者造成液体超负荷损害。我们最近提出同时分析三个流量敏感参数可能有助于发现高乳酸血症患者存在组织低灌注：如中心静脉氧饱和度（ScvO2），中心静脉-动脉二氧化碳分压差值（Pcv-aCO2）和外周灌注（毛细血管再充盈时间，外周灌注指数，皮肤温度，皮肤花斑）。除此之外，还可以使用Pcv-aCO2与动脉-静脉的氧含量的差值进行判断是否组织灌注不足导致的高乳酸血症。在排除低灌注的情况下，持续的高乳酸血症与较好的患者预后相关，并可提示一些非低灌注相关的因素（图1）。
乳酸作为疾病严重程度的标志
在所有生理应激情况下，乳酸作为疾病严重程度标志物的证据非常多。在脓毒症，它是一个强有力的死亡率预测指标。在最近的ARISE试验中，前瞻性随机化地收集乳酸水平的数据。大约三分之一的患者因为单纯性高乳酸血症而被随机分组，并与因单纯性低血压而随机分组的患者相比较。尽管两组患者年龄和感染源相似，但单纯性高乳酸血症的患者发生90天的死亡风险是单纯性低血压患者的1.7倍，并且不太可能在ICU和医院存活下来。高乳酸血症的这一预测价值在SEPSIS-3.0对感染性休克的共识定义中被得到认可，该定义需要高乳酸血症存在。
乳酸应该作为什么的目标？
乳酸作为分子、代谢底物、生物标志物、能量来源、部分静脉液体成分以及在生理应激过程中作为细胞生物能的主要调节因子，其角色和作用是极其复杂的。这种复杂性使得我们无法定义乳酸是应该作为达到某个目标的一个标记物抑或是成为应该达到的目标。在多个环节的因素下，企图通过任何方法来调节血液的乳酸水平，在血流动力学、生物能学或组织保护方面寻求降低乳酸水平的做法都是既无可信度, 也无逻辑性。事实上, 在脓毒症期间或在其他生理应激情况下, 通过乳酸的管理, 可以使乳酸产生和利用的自然过程更有意义。在我们能够通过操控乳酸来界定我们希望达到的目标, 并具备衡量我们是否达到了这些目标的方法之前, 试图通过增加脓毒症中"乳酸清除" 以寻求降低乳酸的想法既是幻想的, 也是荒唐的。